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Hiermit beantrage(n) ich/wir die Mitgliedschaft im Nichtraucherschutz Hamburg e.V.

Name / Vorname(n):                                                                                                          

Anschrift:                                                                                       

geb. am:                                                           Telefon / Fax:                                        

Ich/Wir zahlen einen Jahresbeitrag von                               Euro

( mindestens Euro 20,00 / Paare Euro 30,00 / Juristische Personen Euro 50,00 bis zum 31.03. des Jahres )

Mitglieds-Nummer:                                          Unterschrift:                                                        

Bankverbindung: Nichtraucherschutz Hamburg, Sparkasse Harburg-Buxtehude · BLZ 207 500 00 · Kto.-Nr.: 90164260